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Motorroller Schutzbrief

Gewünschter Versicherungsbeginn (Datum)

Gewünschte Absicherung Motorroller Schutzbrief  Motorroller Schutzbrief

Gewünschter Versicherungsschutz

  bitte auswählen Unbegrenzte Leistungen bei Pannenhilfe - Unfallhilfe - Abschleppen - Bergungskosten - MAXI-Schutzbrief Begrenzte Leistungen bei Pannenhilfe - Unfallhilfe - Abschleppen - Bergungskosten - Kleiner Schutzbrief

Amtliches Kennzeichen ( mindestens Zulassungsort - z.B. HH- )

Eingetragene Fahrzeugklasse (z.B. Sonder KFZ Wohnmobil, PKW, LKW offener Kasten)

Fahrzeughöhe cm    Fahrzeuglänge cm   Maximales Gesamtgewicht kg

Fahrzeugnutzung bitte auswählen Private Nutzung Gewerbliche Nutzung - Ohne Vermietung Selbstfahrervermietfahrzeug

Wird das Fahrzeug auch im Ausland genutzt, falls ja, wo

Vorversicherung

Besteht oder bestand eine Vorversicherung bitte auswählen Nein Ja   Versicherungsgesellschaft

gekündigt durch bitte auswählen Versicherungsnehmer Versicherungsgesellschaft Noch nicht gekündigt   Kündigungsgrund

Anzahl der Schäden der letzten 4 Jahre für die der eigene Versicherer aufkommen musste bitte auswählen 0 1 2 3 4 5 6

Schadenart    Höhe EUR

Zahlungsweise bitte auswählen jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich

Persönliche Daten

Anrede bitte auswählen Frau Herr  Vorname    Nachname     Nationalität

Firma   Rechtsform

Straße und Hausnummer PLZ   Ort

E-Mail   Telefon  Erreichbarkeit bitte auswählen ganztags morgens mittags nachmittags abends

Geburtsdatum  Berufsstatus bitte auswählen Angestellter Selbständiger Freiberufler Beamter Hausfrau Student Schüler Genaue Berufsbezeichnung

Bemerkungen