Hersteller                    Typ                Leistung in kW    in PS    
     Erstzulassung (Datum)     Zulassung auf Versicherungsnehmer (Datum)   
     Neuwert in €     Fahrzeugwert in €     Trackingsystem vorhanden      
     Finanzierungsart        GAP-Deckung für Leasingfahrzeug          
     Ist ein Erstfahrzeug für Alltagsfahrten vorhanden                 
     Garagenversicherung für reine Sammelfahrzeuge (Für      Fahrzeuge welche nicht bewegt & nicht zugelassen werden)                
      
                  KFZ-Haftpflicht
     Bereits erfahrener Schadenfreiheitsrabatt / SF-Klasse        
      
               KFZ-Kasko 
     Bereits erfahrener Schadenfreiheitsrabatt / SF-Klasse   
      
     Fahrleistung pro Jahr              km        Halter des Fahrzeugs    
     Fahrzeugnutzung      Nächtlicher Abstellplatz   
      
     Wird das Fahrzeug auch im Ausland genutzt,      falls ja, wo   
     Arbeitgeber          
       
     Namentlich genannte Fahrer
     1. Fahrer Name              Geburtsdatum    
     2. Fahrer Name              Geburtsdatum    
     3. Fahrer Name              Geburtsdatum    
     4. Fahrer Name                   Geburtsdatum         
       
     Erweiterung
              Maxi-Schutzbrief      (Unbegrenztes Abschleppen - Pannenhilfe - Unfallhilfe - Bergungskosten)      - 115 EUR / Jahr
            Verkehrsrechtsschutz      mit unbegrenzter Versicherungssumme
                   Auslandsschadenschutzversicherung - Versicherungsschutz nach deutschem      Standard für nicht selbstverschuldete Unfälle im Ausland
      
     Vorversicherung 
     Besteht oder bestand eine Vorversicherung     Versicherungsgesellschaft    
     gekündigt durch     Kündigungsgrund         
     Anzahl der Schäden der letzten 4 Jahre         Art          Höhe          EUR
      
     Prämienvorstellung
     Aktuelle Jahresprämie (mit      Versicherungssteuer)      EUR          Prämienvorstellung (mit Versicherungssteuer)      EUR     
      
     Zahlungsweise   
      
      
     Persönliche Daten
     Anrede                                                                           Vorname         Nachname         Geburtsdatum          
     Nationalität       Straße und Hausnummer         PLZ                                                                       Ort                                                             
     E-Mail           Telefon    Erreichbarkeit     
     Berufsstatus                                                                    Genaue Berufsbezeichnung    
     Bemerkungen