Erstzulassung (Datum)   Zulassung auf Versicherungsnehmer (Datum)

Neuwert in €   Fahrzeugwert in €   Trackingsystem vorhanden bitte auswählen nein ja

Finanzierungsart bitte auswählen Eigenfinanziert Fremdfinanziert Leasing   GAP-Deckung für Leasingfahrzeug bitte auswählen nein ja

Ist ein Erstfahrzeug für Alltagsfahrten vorhanden bitte auswählen Ja - Ein Erstfahrzeug für Alltagsfahrten ist vorhanden Nein - Ein Erstfahrzeug für Alltagsfahrten ist nicht vorhanden

Garagenversicherung für reine Sammelfahrzeuge (Für Fahrzeuge welche nicht bewegt & nicht zugelassen werden) bitte auswählen nein ja

KFZ-Haftpflicht

Bereits erfahrener Schadenfreiheitsrabatt / SF-Klasse bitte auswählen SF 1/2 SF 1 SF 2 SF 3 SF 4 SF 5 SF 6 SF 7 SF 8 SF 9 SF 10 SF 11 SF 12 SF 13 SF 14 SF 15 SF 16 SF 17 SF 18 SF 19 SF 20 SF 21 SF 22 SF 23 SF 24 SF 25 SF 26 SF 27 SF 28 SF 29 SF 30 SF 31 SF 32 SF 33 SF 34 SF 35 S Einstufung M Einstufung

KFZ-Kasko bitte auswählen Vollkasko inkl. Teilkasko mit 1000 EUR Selbstbehalt Vollkasko inkl. Teilkasko mit 1500 EUR Selbstbehalt Vollkasko inkl. Teilkasko mit 2500 EUR Selbstbehalt Vollkasko inkl. Teilkasko mit 5000 EUR Selbstbehalt Vollkasko inkl. Teilkasko mit 10000 EUR Selbstbehalt Vollkasko inkl. Teilkasko mit 20000 EUR Selbstbehalt Vollkasko inkl. Teilkasko mit 50000 EUR Selbstbehalt Teilkasko mit 1000 EUR Selbstbehalt Teilkasko mit 1500 EUR Selbstbehalt Teilkasko mit 2500 EUR Selbstbehalt Teilkasko mit 5000 EUR Selbstbehalt Teilkasko mit 10000 EUR Selbstbehalt

Bereits erfahrener Schadenfreiheitsrabatt / SF-Klasse bitte auswählen SF 1/2 SF 1 SF 2 SF 3 SF 4 SF 5 SF 6 SF 7 SF 8 SF 9 SF 10 SF 11 SF 12 SF 13 SF 14 SF 15 SF 16 SF 17 SF 18 SF 19 SF 20 SF 21 SF 22 SF 23 SF 24 SF 25 SF 26 SF 27 SF 28 SF 29 SF 30 SF 31 SF 32 SF 33 SF 34 SF 35 S Einstufung M Einstufung

Fahrleistung pro Jahr km   Halter des Fahrzeugs bitte auswählen Versicherungsnehmer Lebenspartner im gleichen Haushalt Kind im gleichen Haushalt Elternteil im gleichen Haushalt Sonstiger

Fahrzeugnutzung  bitte auswählen Private Nutzung Gewerbliche Nutzung ohne Vermietung   Nächtlicher Abstellplatz bitte auswählen Abschließbare Garage mit Alarmanlage Abschließbare Garage ohne Alarmanlage Abschließbare Garage mit Alarmanlage & Aufschaltung auf Wachdienst oder Polizei Carport Fahrzeughalle Gitterbox Komplett selbstgenutzte Tiefgarage Öffentlicher Parkplatz, Straßenrand, Sonstige Tiefgarage mit Gitterbox Tiefgarage ohne Gitterbox

Wird das Fahrzeug auch im Ausland genutzt, falls ja, wo

Arbeitgeber bitte auswählen Sonstiger Arbeitgeber Sonstiger Öffentlicher Dienst Soldat bei der Bundeswehr - Zeitsoldat oder Berufssoldat Kirchliche Einrichtung Automobilhersteller in Deutschland - Werksangehöriger Selbständig / Freiberufler  

Namentlich genannte Fahrer

1. Fahrer Name    Geburtsdatum

2. Fahrer Name    Geburtsdatum

3. Fahrer Name    Geburtsdatum

4. Fahrer Name    Geburtsdatum

Erweiterung

Maxi-Schutzbrief (Unbegrenztes Abschleppen - Pannenhilfe - Unfallhilfe - Bergungskosten) - 115 EUR / Jahr

Verkehrsrechtsschutz mit unbegrenzter Versicherungssumme

Auslandsschadenschutzversicherung - Versicherungsschutz nach deutschem Standard für nicht selbstverschuldete Unfälle im Ausland

Vorversicherung

Besteht oder bestand eine Vorversicherung bitte auswählen Nein Ja   Versicherungsgesellschaft

gekündigt durch bitte auswählen Versicherungsnehmer Versicherungsgesellschaft Noch nicht gekündigt   Kündigungsgrund

Anzahl der Schäden der letzten 4 Jahre bitte auswählen 0 1 2 3 4 5 6 Art    Höhe EUR

Prämienvorstellung

Aktuelle Jahresprämie (mit Versicherungssteuer) EUR     Prämienvorstellung (mit Versicherungssteuer) EUR

Zahlungsweise bitte auswählen jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich

Persönliche Daten

Anrede bitte auswählen Frau Herr    Vorname    Nachname    Geburtsdatum  

Nationalität Straße und Hausnummer PLZ   Ort

E-Mail     Telefon    Erreichbarkeit bitte auswählen ganztags morgens mittags nachmittags abends

Berufsstatus bitte auswählen Angestellter Selbständiger Freiberufler Beamter Hausfrau Student Schüler   Genaue Berufsbezeichnung

Bemerkungen