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Versicherungsbeginn

Gewünschte Absicherung - Garderobenversicherung

Wo befindet sich die Garderobe (Theater, Diskothek, Konzert, Kino)

Wie viele Garderobenscheine werden benötigt (Anzahl)

Versicherungssumme je Garderobenschein EUR (Standard-Versicherungssumme 2.500 EUR je Garderobenschein)

 

Wird nur einmaliger Versicherungsschutz für einen begrenzten Zeitraum gewünscht

Zeitraum für einmaligen Versicherungsschutz von - bis (z.B. 01.04.2013 - 30.04.2013)

 

Vorversicherung

Bestand eine Vorversicherung   Versicherungsgesellschaft

gekündigt durch   Kündigungsgrund

Bei Schäden in den letzten 5 Jahren

Schadendatum Schadenursache

Schadenhöhe EUR

 

Prämienvorstellung

Aktuelle Jahresprämie (mit Versicherungssteuer) EUR     Prämienvorstellung (mit Versicherungssteuer) EUR

 

Versicherungsnehmer / Interessent

Firma

Ansprechpartner Anrede       Vorname       Nachname

Privatperson Anrede       Vorname       Nachname Nationalität

Straße und Hausnummer    PLZ    Ort

E-Mail  Telefon    Erreichbarkeit

Geburtsdatum   Berufsstatus   Genaue Berufsbezeichnung

Bemerkungen

 

 

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