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Tätigkeitsbeschreibung

 

Wartezeit / Karenzzeit

Wird eine Verkürzung der Wartezeit / Karenzzeit bei Unfällen gewünscht Verkürzung auf

Leistungsdauer

Nachhaftung - Leistung bei Tod / Berufsunfähigkeit der versicherten Person

Versicherungsdauer bis zum Höchstendalter von

Versicherungssumme ( Fixe Betriebskosten inkl. Gewinn ) EUR / Jahr

 

Versicherte Person  Vorname / Nachname  Geburtsdatum

 

Leistung bei

Arbeitsunfähigkeit der Versicherten Person durch Krankheit - Unfall - Quarantäne

Schäden an der Praxis durch Brand, Blitzschlag, Explosion, Sturm, Hagel, Leitungswasser, Einbruchdiebstahl, Raub, Vandalismus

 

Vorversicherung

Bestand eine Vorversicherung   Versicherungsgesellschaft

gekündigt durch   Kündigungsgrund

Anzahl der Schäden der letzten 4 Jahre Art    Höhe EUR

 

Gewünschte Zahlungsweise

 

Prämienvorstellung

Aktuelle Jahresprämie (mit Versicherungssteuer) EUR     Prämienvorstellung (mit Versicherungssteuer) EUR

 

 

Persönliche Daten

Anrede     Vorname     Nachname   Nationalität

Firma Rechtsform

Straße und Hausnummer PLZ   Ort

E-Mail  Telefon   Erreichbarkeit

Geburtsdatum  Berufsstatus Genaue Berufsbezeichnung

Bemerkungen

 

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